C.3.2 その他の原因による心不全
急性心不全の入院中の離床も、日本では段階的なプログラムが標準化されている。ただし心筋梗塞と違い、次の段階に進む基準は「血行動態が安定していること」であり、数値の閾値は示されていない。退院後のプロトコルでは、機能のレベルに応じて運動を選び、2週ごとに評価し直すもの（REHAB-HF）と、決められた回数で強度と時間を上げるもの（HF-ACTION）がある。
表 C-45 心不全のプロトコル
| 区分 | 文献 | P（対象） | I（プロトコル・種類） | C | O・結果 | 結論 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| G | [1] JCS/JACR 2021、[2] Izawa 2019、[3] 日本心臓リハビリテーション学会 2017 | 急性心不全（対象者数の記載なし。アスリート：記載なし） | 急性期離床プログラム（Stage 1〜6）。criteria-based（基準は血行動態の安定で、数値の閾値はない） | ― | 血行動態の悪化に注意しながら、在院日数を短くし ADL の低下を防ぐために早期離床を推奨（COR I、LOE C） | 有効 |
| Lv2 | [4] Kitzman 2021（REHAB-HF）、[5] Reeves 2017 | 急性非代償性心不全で入院した 60歳以上（349名、平均 72.7歳、女性 52%、HFpEF 53%、97% がフレイルまたはプレフレイル。アスリート：非該当） | 入院中または退院後早くに始め、外来で週3回・計36回続ける、筋力・バランス・移動・持久力の4領域の漸増リハビリテーション。criteria-based | 通常のケア | 3か月後の SPPB は介入群で高かった（8.3 対 6.9、差 1.5、95%CI 0.9〜2.0）。6か月の全入院に差はなかった（rate ratio 0.93、95%CI 0.66〜1.19）。死亡は介入群 21名、対照群 16名（rate ratio 1.17、95%CI 0.61〜2.27） | 有効（身体機能）／効果不明（再入院・死亡） |
| Lv2 | [6] O’Connor 2009（HF-ACTION） | 左室駆出率 35% 以下の安定した外来の慢性心不全（2,331名、年齢の中央値 59歳、女性 28%、虚血性 51%。アスリート：非該当） | 監視下の有酸素運動（36回）のあと在宅運動。time-based | 通常のケア | 事前に定めた主解析では、全死亡または全入院は有意に減らなかった（HR 0.93、95%CI 0.84〜1.02）。予後因子で調整すると有意に減った | 効果不明 |
急性心不全の急性期離床プログラム（JCS/JACR 2021、日本心臓リハビリテーション学会 2017）
Section titled “急性心不全の急性期離床プログラム（JCS/JACR 2021、日本心臓リハビリテーション学会 2017）”表 C-46 段階と移行基準（急性心不全の急性期離床プログラム）
| 段階 | 時期の目安 | 主な介入（安静度、目標座位時間／日） | 次の段階に進む基準 |
|---|---|---|---|
| Stage 1 | 基準による | ベッド上安静、ギャッジアップ | 端座位の負荷試験で、血圧、心拍数、動脈血酸素分圧、心電図モニターを確認し、血行動態が不安定にならない |
| Stage 2 | 基準による | 端座位（ベッドサイド、1時間） | 自由な速度での 10 m 歩行の負荷試験で、血行動態が不安定にならず、重症不整脈が出ない |
| Stage 3 | 基準による | 室内自由（ベッドサイド、2時間） | 同じく 40 m 歩行 |
| Stage 4 | 基準による | トイレ歩行（病棟、3時間） | 同じく 80 m 歩行 |
| Stage 5 | 基準による | 80 m までの病棟内自由（病棟・リハビリテーション室、3時間） | 同じく 80 m 歩行を2〜3回 |
| Stage 6 | 基準による | 病棟内自由（病棟・リハビリテーション室、3時間） | 6分間歩行で 300 m 程度歩ければ Stage 6 を終え、運動療法を始める |
歩行テストでは距離と速度を決めず、患者自身のペースで各段階の目標の距離を歩けるかを見る。軽症や若年で順調に進む場合は、血行動態に注意しながら段階を飛ばしてよい。不必要にベッド上安静にしないことが重要とされている。
REHAB-HF の多領域漸増リハビリテーション（Reeves 2017、Kitzman 2021）
Section titled “REHAB-HF の多領域漸増リハビリテーション（Reeves 2017、Kitzman 2021）”表 C-47 段階と移行基準（REHAB-HF の機能レベル）
| 領域（評価） | Level 1 | Level 2 | Level 3 | Level 4 |
|---|---|---|---|---|
| 筋力（手を使わずに椅子から立ち上がる） | できない | 1回以上できる | 5回を 15秒超 60秒未満 | 5回を 15秒以内 |
| バランス（立位） | 足をそろえて 10秒立てない | 足をそろえて 10秒立てる | 支えなしで立ち、前方に 10インチ手を伸ばせる | 片脚で 10秒立てる |
| 持久力（連続歩行） | 2分未満 | 2分以上 10分未満 | 10分以上 20分未満 | 20分以上 |
| 移動（歩行速度） | 0.4 m/秒以下 | 0.4 m/秒超 0.6 m/秒以下 | 0.6 m/秒超 0.8 m/秒以下 | 0.8 m/秒超 |
段階はこの表で判定し、4つの領域それぞれでレベルに合った運動を選ぶ（例：筋力の Level 1 は、椅子の端で前かがみになり手で押して立つ練習から始める）。セッションごとの成績がよければ、同じレベルの中でも少しずつ難しい運動に進め、2週ごとにこの表で評価し直す。強度は自覚的運動強度（Borg 6〜20）で決め、最初の2週は 12 以下、その後は持久力で 13（11〜15）、筋力で 15〜16 とする。持久力の運動は、4週後から安静時より心拍数が 20/分以上上がるように調整する。
HF-ACTION の運動プログラム（O’Connor 2009）
Section titled “HF-ACTION の運動プログラム（O’Connor 2009）”表 C-48 段階と移行基準（HF-ACTION の運動プログラム）
| 段階 | 時期の目安 | 主な介入 | 次の段階に進む基準 |
|---|---|---|---|
| 監視下（導入） | 第1〜6回（週3回） | 歩行、トレッドミル、自転車エルゴメータ。心拍予備能の 60% で 15〜30分 | 6回を終えたら |
| 監視下（増量） | 第7〜18回 | 心拍予備能の 70% で 30〜35分 | 18回を終えたら在宅の運動を始める |
| 監視下と在宅の併用 | 第19〜36回 | 監視下の運動と在宅の運動 | 36回を終えたら在宅に完全に移る |
| 在宅 | 37回以降 | 週5回、40分、心拍予備能の 60〜70% | ― |
- Makita, S., Yasu, T., Akashi, Y. J., Adachi, H., Izawa, H., Ishihara, S., Iso, Y., Ohuchi, H., Omiya, K., Ohya, Y., Okita, K., Kimura, Y., Koike, A., Kohzuki, M., Koba, S., Sata, M., Shimada, K., Shimokawa, T., Shiraishi, H., . . . Japanese Circulation Society/the Japanese Association of Cardiac Rehabilitation Joint Working Group. (2022). JCS/JACR 2021 Guideline on Rehabilitation in Patients With Cardiovascular Disease. Circulation Journal, 87(1), 155–235. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-22-0234
- Izawa, H., Yoshida, T., Ikegame, T., Izawa, K. P., Ito, Y., Okamura, H., Osada, N., Kinugawa, S., Kubozono, T., Kono, Y., Kobayashi, K., Nishigaki, K., Higo, T., Hirashiki, A., Miyazawa, Y., Morio, Y., Yanase, M., Yamada, S., Ikeda, H., . . . Japanese Association of Cardiac Rehabilitation Standard Cardiac Rehabilitation Program Planning Committee. (2019). Standard Cardiac Rehabilitation Program for Heart Failure. Circulation Journal, 83(12), 2394–2398. https://doi.org/10.1253/circj.CJ-19-0670
- 日本心臓リハビリテーション学会 心臓リハビリテーション標準プログラム策定部会. (2017). 心不全の心臓リハビリテーション標準プログラム（2017年版）. 日本心臓リハビリテーション学会. https://www.jacr.jp/cms/wp-content/uploads/2015/04/shinfuzen2017_2.pdf（2026 年 10 月 9 日閲覧）
- Kitzman, D. W., Whellan, D. J., Duncan, P., Pastva, A. M., Mentz, R. J., Reeves, G. R., Nelson, M. B., Chen, H., Upadhya, B., Reed, S. D., Espeland, M. A., Hewston, L., & O’Connor, C. M. (2021). Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. The New England Journal of Medicine, 385(3), 203–216. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2026141
- Reeves, G. R., Whellan, D. J., Duncan, P., O’Connor, C. M., Pastva, A. M., Eggebeen, J. D., Hewston, L. A., Morgan, T. M., Reed, S. D., Rejeski, W. J., Mentz, R. J., Rosenberg, P. B., Kitzman, D. W., & REHAB-HF Trial Investigators. (2017). Rehabilitation Therapy in Older Acute Heart Failure Patients (REHAB-HF) trial: Design and rationale. American Heart Journal, 185, 130–139. https://doi.org/10.1016/j.ahj.2016.12.012
- O’Connor, C. M., Whellan, D. J., Lee, K. L., Keteyian, S. J., Cooper, L. S., Ellis, S. J., Leifer, E. S., Kraus, W. E., Kitzman, D. W., Blumenthal, J. A., Rendall, D. S., Miller, N. H., Fleg, J. L., Schulman, K. A., McKelvie, R. S., Zannad, F., Piña, I. L., & HF-ACTION Investigators. (2009). Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA, 301(14), 1439–1450. https://doi.org/10.1001/jama.2009.454
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