C.1.1　脳卒中（脳梗塞・脳出血・くも膜下出血）

脳卒中の急性期のプロトコルは、離床をいつ、どのように始めるかが中心になる。日本脳卒中学会の指針は、脳梗塞では発症後 24〜48時間からの離床開始が妥当かもしれないとし、脳出血では脳梗塞よりも慎重に 24時間以降 48時間以内、くも膜下出血では再破裂予防の手術のあと数日以内に頭部挙上から段階的に離床を始めることを考慮してもよいとしている[1]。発症24時間以内に高い用量で離床させるプロトコル（AVERT）は、転帰を悪くした。研究によって対象の病型が違うため、P 欄に脳梗塞・脳出血・くも膜下出血の割合を示した。

表 C-2　脳卒中のプロトコル

区分	文献	P（対象・病型の内訳）	I（プロトコル・種類）	C	O・結果	結論
G	[2] カナダ 2026、[3] Cochrane 2018、[4] AVERT 2015、[5] Bernhardt 2016	発症24時間以内に脳卒中ユニットに入院した脳卒中（AVERT：2,104名。3か月の評価を受けた 2,083名のうち脳梗塞 1,828名〔88%〕、脳出血 255名〔12%〕、くも膜下出血 0%）	超早期離床（AVERT）：発症24時間以内に離床を始め、通常のケアより頻回・高用量で14日間または退院まで行う。混合（開始は時間、用量は機能のレベル）	通常の脳卒中ユニットのケア	AVERT では3か月後の mRS 0〜2 が少なかった（46% 対 50%、調整 OR 0.73、95%CI 0.59〜0.90）。死亡は 8% 対 7%（OR 1.34、95%CI 0.93〜1.93）。カナダ 2026 は発症24時間以内の超早期・高強度の離床を推奨しない（Strong、High quality）。Cochrane 2018（9 RCT）は主要な転帰に差がないとした（中程度の確実性）	有害
G	[1] 日本脳卒中学会 2023、[6] Karic 2017、[7] Foudhaili 2024	動脈瘤の処置を受けたくも膜下出血（病型の内訳：くも膜下出血 100%。Foudhaili：16研究・1,757名）	段階的な早期離床（Karic の7段階）。混合（第0〜2段階は1日以上の間隔、以後は基準）	通常のケア（Karic は同時期の対照群、Foudhaili は離床しない群・プロトコルのない群）	指針は、再破裂予防の手術のあと数日以内に頭部挙上から段階的な離床開始を考慮してもよいとする（エビデンスは乏しい）。Karic では早期離床で合併症は増えず、処置後4日間に到達した段階が1つ上がるごとに重い血管攣縮の危険が 30% 減った。Foudhaili では退院時 mRS（平均差 −1.39）と3か月 mRS（−1.10、95%CI −1.54〜−0.66）が改善し、臨床的な血管攣縮が減った（OR 0.44）。離床の 6% で有害事象（主に循環動態の変化）	有効
Lv2	[8] Herisson 2016（SEVEL）	急性期の脳梗塞（138名。病型の内訳：脳梗塞 100%）	段階的座位：3日かけて頭部を挙上してから座らせる。time-based	早期座位（発症翌日までに離床して座位）	3か月後の mRS 0〜2 は同程度（段階的 77.3%、早期 76.2%）。座位の忍容性も同程度	無効（早期座位と差なし）

超早期離床（AVERT）

表 C-3　段階と移行基準（AVERT の超早期離床）

段階	時期の目安	主な介入	次の段階に進む基準
開始	発症24時間以内	生理学的な基準を満たした患者で離床を始める	早期の悪化、他の重い病気、不安定な冠動脈疾患、声で覚醒しない、生理学的な基準を満たさない場合は除外
Level 1（覚醒が低く、介助が必要）	基準による（14日間または退院まで）	介助での能動的な座位。1回 10〜30分	毎日機能を評価し、回復に合わせて用量を4段階で調整する
Level 2・3	基準による	原文で確認できず	同上
Level 4（機能が高い）	基準による	立位と歩行。1回 10分以上（上限は患者による）	―

椅子での受動的な座位は離床の活動に数えず、50分を超えて続けて座ることは避けた。用量反応の解析では、1日の離床の回数が多いほど転帰がよく、1日の合計時間が長いほど転帰が悪かった。

くも膜下出血の段階的な早期離床（Karic の7段階）

表 C-4　段階と移行基準（くも膜下出血の段階的な早期離床）

段階	時期の目安	主な介入	次の段階に進む基準
第0段階	動脈瘤の処置後24時間以内に開始	頭部を 30° 挙上した床上安静	開始基準：重い血管攣縮がなく、モニターの値が決められた範囲内。次の段階まで1日以上あける
第1段階	1日以上	頭部を 60° 挙上した床上安静	1日以上あける
第2段階	1日以上	頭部を 80° 挙上した床上安静	中止基準に当てはまらなければ次に進む（以後は最短の間隔なし）
第3段階	基準による	端座位	同上
第4段階	基準による	椅子座位	同上
第5段階	基準による	ベッドサイドでの立位	同上
第6段階	基準による	トイレ・廊下への歩行	―

中止基準は、平均動脈圧 80 mmHg 未満、脳灌流圧 70 mmHg 未満（血管攣縮があれば 90 mmHg 未満）、頭蓋内圧 20 mmHg 超、SpO2 95% 未満、二酸化炭素分圧 3.5 未満または 6 超、心拍数 40/分未満または 100/分超、呼吸数 12/分未満または 20/分超、神経症状の悪化、患者の不快である。中止基準に当てはまったら、耐えられる範囲で1つ前の段階に戻る。他動・自動運動、ADL 訓練、バランス訓練を組み合わせ、リハビリテーションチームが週5日、夜間と週末は看護師が続ける（Foudhaili 2024 の表 IV による）。

段階的座位（SEVEL）

表 C-5　段階と移行基準（SEVEL の段階的座位）

段階	時期の目安	主な介入	次の段階に進む基準
頭部挙上 30°	発症日（第0日）	ベッド上で 30° に挙上	日数による
頭部挙上 45°	第1日	ベッド上で 45° に挙上	日数による
頭部挙上 60°	第2日	ベッド上で 60° に挙上	日数による
離床して座位	第3日	初めてベッドから離れて座る	―

参考文献

1. 日本脳卒中学会（監修）. (2023 年 5 月 1 日). 脳卒中急性期リハビリテーションの指針. https://www.jsts.gr.jp/img/acute_rehabilitation.pdf（2026 年 10 月 9 日閲覧）
2. Nelson, M. L. A., Shi, J., Lindsay, M. P., Salbach, N. M., Yao, J. K., Timpson, D., Ritsma, B. R., Auger, L.-P., Beaumont, J., Bowes, R., Chibane, I. S., Courtice, S. J., Delgado, R., Dunlop, M., Foley, N., Ghavami, K., Guolla, T., Kean, D., MacFayden, S., . . . Canadian Stroke Best Practice Recommendations Advisory Committee, in collaboration with the Canadian Stroke Consortium, Canadian Neurological Sciences Federation, and CanStroke Recovery Trials Platform. (2026). Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Rehabilitation, Recovery and Community Participation Following Stroke. Part One: Stroke Rehabilitation Planning for Optimal Care Delivery, 7th Edition Update 2025. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 105(1), 59–75. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000002802
3. Langhorne, P., Collier, J. M., Bate, P. J., Thuy, M. N., & Bernhardt, J. (2018). Very early versus delayed mobilisation after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018(10), Article CD006187. https://doi.org/10.1002/14651858.CD006187.pub3
4. AVERT Trial Collaboration group. (2015). Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): A randomised controlled trial. The Lancet, 386(9988), 46–55. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60690-0
5. Bernhardt, J., Churilov, L., Ellery, F., Collier, J., Chamberlain, J., Langhorne, P., Lindley, R. I., Moodie, M., Dewey, H., Thrift, A. G., Donnan, G., & AVERT Collaboration Group. (2016). Prespecified dose-response analysis for A Very Early Rehabilitation Trial (AVERT). Neurology, 86(23), 2138–2145. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002459
6. Karic, T., Røe, C., Nordenmark, T. H., Becker, F., Sorteberg, W., & Sorteberg, A. (2017). Effect of early mobilization and rehabilitation on complications in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Journal of Neurosurgery, 126(2), 518–526. https://doi.org/10.3171/2015.12.JNS151744
7. Foudhaili, A., Leclere, B., Martinache, F., Chauvin, A., Vitiello, D., & Chousterman, B. (2024). Early mobilization in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage may im-prove functional status and reduce cerebral vasospasm rate: A systematic review with meta-analysis. Journal of Rehabilitation Medicine, 56, Article jrm41225. https://doi.org/10.2340/jrm.v56.41225
8. Herisson, F., Godard, S., Volteau, C., Le Blanc, E., Guillon, B., Gaudron, M., & SEVEL study group. (2016). Early Sitting in Ischemic Stroke Patients (SEVEL): A Randomized Controlled Trial. PLOS ONE, 11(3), Article e0149466. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0149466

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